Procedimientos en UCI a pacientes con problemas respiratorios: Ventilación mecánica

Constituye la técnica de soporte respiratorio más empleada en las UCI, aunque hay una proliferación de indicaciones, usos y modos de ventilación que hace difícil categorizar tipos de ventilación y patrones de utilización. Esteban et al (2000) han realizado un importante estudio en el que a lo largo de 412 UCI de todo el mundo han detectado de forma transversal un 39% de prevalencia de uso de esta técnica en los pacientes ingresados en cuidados intensivos, más frecuentemente aplicada en hombres y con una edad media de 61 años y una duración media de la técnica de siete días.
Es una medida de soporte que se instaura para sustituir o complementar la función respiratoria, para lo cual se precisa de un dispositivo electro-neumático denominado ventilador mecánico (VM) (American Association of Respiratory Care, 1992). Es muy importante recalcar que solo consiste en una medida de soporte, no en un procedimiento terapéutico y que suple a la ventilación, pero no realiza intercambio de gases, de ahí la incorrección del uso del término “respirador”.

Objetivos

En la conferencia de consenso de 1994, se establecieron los siguientes (Slutsky, 1994):

Fisiológicos

• Mantener o manipular el intercambio gaseoso: ventilación alveolar (pCO₂, pH), oxigenación arterial (pO₂, SatO₂, CaO₂).
• Incrementar el volumen pulmonar: capacidad residual funcional, insuflación pulmonar al final de espiración.
• Reducir o modificar el trabajo respiratorio (reposo de la musculatura respiratoria).

Clínicos

• Revertir la hipoxia y el consumo de oxígeno.
• Revertir acidosis respiratoria (pH bajo y pCO₂ alta).
• Aliviar el deterioro respiratorio consecuente a determinadas patologías, en tanto que esta revierte.
• Prevenir o revertir atelectasias.
• Permitir sedación y/o bloqueo neuromuscular.
• Reducir presión intracraneal.
• Estabilizar la pared torácica (en la pérdida de la integridad de esta).

Indicaciones clínicas de ventilación mecánica

• SDRA.
• Fístula bronco-pleural.
• Traumatismo craneoencefálico.
• Enfermedad neuromuscular.
• Isquemia miocárdica y fallo de bomba.
• EPOC/asma/enfisema.
• Postoperatorio.
• Enfermedad pulmonar unilateral (rara).
• Post-RCP sin recuperación de respiración.
• Anestesia general.

Funcionamiento de un ventilador mecánico

El funcionamiento del ventilador corre a cargo del circuito de control. Los VM de última generación contienen unidades con microprocesadores que emplean un software prefijado para dirigir su funcionamiento. Así, continuamente obtienen información del rendimiento de cualquier punto del circuito respiratorio, activando los mecanismos necesarios para mantener el patrón ventilatorio establecido si se produce alguna variación, o bien, disparando los sistemas de alarma si la situación desborda estos mecanismos. Como consecuencia, se ha logrado una mejora de la seguridad y del tiempo de vigilancia del enfermo conectado a ventilación mecánica pero, por otro lado, ello exige una monitorización más exhaustiva por parte del personal asistencial, dada la gran cantidad de información que proporcionan.

Humidificación del gas inspirado

Las consecuencias de una humidificación inadecuada de gases son:

• Desplazamiento inferior del límite de saturación isotérmico, con los consiguientes cambios en compliance y resistencias pulmonares.
• Caída de la temperatura corporal como consecuencia de la pérdida de calor por la evaporación del agua que contiene el aire espirado, sobre todo en pacientes de riesgo: niños, adolescentes y adultos con trastornos de termorregulación.
• Cambios histológicos de la vía aérea, con deshidratación de la mucosa y pérdida del “barrido” de las células mucociliares.
• Retención de esputo y atelectasia.
• Trastornos del surfactante.

La humidificación del gas puede conseguirse mediante:

• Cubeta con agua por la que se hace pasar el gas (como en los dispositivos convencionales de oxigenoterapia, que únicamente lo humidifican, pero no lo calientan).
• Cubetas de agua con dispositivo de calentamiento.
• Intercambiadores de calor y humedad (ICH).

Modos de ventilación mecánica

La ventilación mecánica, al ser una medida de soporte, debe sustituir completa o parcialmente el patrón respiratorio del paciente. Actualmente, todos los modos de ventilación permiten, en última instancia, alguna participación del paciente en el ciclo ventilatorio, ya sea iniciando la inspiración (triggering) o estableciendo él mismo el ciclado, la frecuencia, etc.
Si se combinan las fases de la ventilación mecánica con las variables de la ecuación de la dinámica respiratoria, se obtienen los fundamentos de cualquier modo de ventilación mecánica. Con arreglo a esto, se podría establecer un continuum entre ventilación “mandataria”, en la que el inicio, límite y ciclado son gobernados por el ventilador, y la ventilación espontánea, en la que todas las fases están regidas por la persona (Ver Imagen 1).

Imagen 1. Continuum entre modos de ventilación

De acuerdo con este esquema clasificatorio, los distintos modos de ventilación más importantes son:

• CMVa (ventilación controlada por volumen) o A/C (asistida-controlada)
• SIMV (ventilación mandatoria sincronizada intermitente)
• PSV (ventilación con presión de soporte)
• PCV (ventilación controlada por presión)

Complicaciones de la ventilación mecánica

• Derivadas de la IOT/traqueostomía:
  • Neumonía nosocomial.
  • Ventilación selectiva.
  • Autoextubación.
  • Lesión glótica (edema, estenosis, disfunción postextubación).
  • Traqueomalacia.
  • Fístula traqueal.
  • Enfisema subcutáneo.
• Barotrauma (autoPEEP).
• Toxicidad por oxígeno.
• Disminución del gasto cardiaco, hipotensión, aumento de la PVC, etc.
• Desacople respiratorio.
• Efectos adversos de la sedorrelajación.
• Ansiedad/estrés.
• Distensión abdominal, estreñimiento.
• Broncoaspiración.
• Aumento de la presión intracraneal.
• Neumonía asociada a ventilación mecánica. Debe sospecharse en pacientes con dos o más de los siguientes hallazgos clínicos: temperatura superior a 38º C o inferior a 36º C, leucopenia o leucocitosis, secreciones bronquiales purulentas e hipoxia (ACCP, 2000).

Transporte del paciente con ventilación mecánica

Es una situación que entraña cierto riesgo para el paciente y debe garantizarse el nivel adecuado de seguridad en la oxigenación, la ventilación y la monitorización durante la movilización del mismo (Chang, 2002). Antes de su realización, ha de hacerse un balance entre riesgos y beneficios del transporte, sobre todo en situaciones de extrema gravedad.

Contraindicaciones

Incapacidad para proveer una oxigenación y ventilación adecuada durante el transporte.
Incapacidad de mantener un manejo hemodinámico, monitorización cardiopulmonar y control de la vía aérea adecuados durante el transporte.

Valoración de la necesidad

La necesidad y seguridad del transporte se deben valorar por los miembros del equipo asistencial (médico y enfermera), así como ponderar los riesgos a los beneficios de la prueba diagnóstica o terapéutica.

Material necesario

• Material de manejo de la vía aérea, revisado.
• Fuente de oxígeno transportable, con volumen suficiente para el tiempo previsto.
• Resucitador manual con mascarilla y reservorio.
• Ventilador de traslado, revisado.
• Pulsioxímetro con batería suficiente para el traslado.
• Medicación de urgencia y sedación.
• Monitorización ECG portátil.
• Fonendoscopio.

Todo paciente ventilado de forma mecánica será acompañado por una enfermera y un médico durante la totalidad del transporte, teniendo al menos uno de ellos suficiente competencia para el manejo de la vía aérea en caso de extubación accidental.

Autor

DAE Formación

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